Российская медицина: дорога в никуда…

Гузель УмбековаСтоличные врачи бьют тревогу: в Москве закрываются больницы — якобы, для оптимизации коечного фонда и перевода пациентов на амбулаторное лечение. Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, руководитель комитета Национальной медицинской палаты по непрерывному медицинскому образованию Гузель Улумбекова настаивает: дорожная карта Минздрава,  предписывающая делать это, основана на ошибочных расчетах. Такой «путеводитель» способен направить наше здравоохранение по ложной дороге. Возвращаться будет трудно и дорого. 

—Гузель Эрнстовна, а вот пациентам не кажется, что в стационарах много лишних коек. Больные лежат в коридорах, им отказывают в госпитализации… Так что же, не верить глазам своим?

—Почему не верить? Впечатления пациентов нетрудно подтвердить простыми расчетами. Возьмем, например, болезни системы кровообращения, которые во всех странах дают наибольший объем госпитализаций. В Российской Федерации по этой причине ежегодно госпитализируют 37 человек на тысячу населения, а в Германии — 36. Цифры сопоставимые. Однако стандартизированный показатель смертности от этих болезней в нашей стране почти в три раза выше: в России 620 смертей на 100 тысяч населения, а в той же Германии 197. Значит, при равных объемах госпитализации потребность в медицинской помощи у нас больше. Такая же картина с онкологическими заболеваниями. Показатель госпитализации онкобольных в России в два раза меньше, чем в Германии. А смертность от новообразований всего на 16 процентов ниже. Если признать, что в старых странах Евросоюза — таких как Германия, Франция — сейчас оптимальная структура коечного фонда, и сделать поправку на большее число нуждающихся в лечении в нашей стране, можно сделать вывод, что в российских стационарах уже сегодня не хватает 16 процентов коек.

—Тогда почему руководители здравоохранения настаивают на том, что койки необходимо сокращать?

—История началась с двух важнейших указов президента, подписанных на следующий день после инаугурации, 7 мая 2012 года. Тогда были приняты серьезные решения, определившие, как в ближайшее время должно развиваться здравоохранение. Президент поставил цель достичь к 2018 году средней продолжительности жизни в 74 года. Другое решение было связано с поэтапным повышением оплаты труда медицинских работников — в два раза по отношению к средней зарплате: мера, направленная на то, чтобы привлечь врачей в отрасль и повлиять на качество их работы. Трудность возникла, когда Минфин стал подсчитывать, сколько средств понадобится для повышения оплаты труда. Выяснилось, что, если увеличивать зарплату такими темпами, то к 2018 году ее доля в государственных расходах на здравоохранение составит 70 процентов против нынешних 50. Значит, не хватит денег на другие статьи. Министерство обратилось в Высшую школу экономики с вопросом, нельзя ли сэкономить средства внутри отрасли. Группа ученых ВШЭ под руководством профессора Шишкина подготовила ряд рекомендаций. Они были взяты на вооружение Минфином, написавшим письмо президенту о повышении эффективности бюджетных расходов, в котором говорилось и о здравоохранении. В результате появилось постановление правительства о дорожных картах, в соответствии с которым Минздрав 29 декабря 2012 года отправил рекомендации регионам разработать собственные документы. Надо сказать, что далеко не все регионы поспешили сокращать объемы медицинской помощи, поэтому  в феврале 2014 года Минздрав отправил им еще одно письмо с требованием сокращать объемы лечения и наращивать платные услуги. Койки резко сократили в Татарстане и на Ставрополье, в Московской, Калининградской, Владимирской областях. Сегодня в этих субъектах федерации меньше чем 7 коек на тысячу населения. Однако чемпионами по сокращению стали руководители московского здравоохранения. Они взялись за дело с энтузиазмом и за последние два года сократили коечный фонд на 20 процентов. Сегодня в Москве больничных коек меньше, чем в той же Германии — 6 против 8 на тысячу населения.

—Формально чиновники следовали рекомендациям Высшей школы экономики?

—К сожалению, эксперты ВШЭ использовали для своих выводов очень ограниченный материал — данные десятилетней давности из одного субъекта федерации, Самарской области. Там в свое время проводили эксперимент в нескольких поликлиниках. Врачи занимались профилактикой, при этом было отмечено снижение количества вызовов скорой и уменьшение числа госпитализаций в стационары. Конечно, этих данных было недостаточно, но на их основе сделали далеко идущие выводы, распространив их на всю страну. О том, насколько они оторваны от практики, свидетельствует еще одна рекомендация дорожной карты Минздрава — интенсивнее использовать коечный фонд. Эксперты ВШЭ предлагают сократить время пребывания пациента на койке стационара: с 12 дней, как сейчас в среднем по России, до 5-6 дней, как в Европе. Однако в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации у нас в 4 раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода меньше в 15 раз, коек сестринского ухода в 4 раза меньше. Еще один показатель интенсивности работы больничной койки — ее загруженность в течение года. Но и тут рекомендации Высшей школы экономики не оправдывают себя. В среднем по России больничная койка работает 320 дней в году. Между тем исследования показали: если койка загружена больше чем 310 дней в году, возрастает опасность внутрибольничных инфекций. Это грозные осложнения, бороться с которыми очень трудно. Значит, койки и сейчас работают по максимуму.

—Каков же выход? Переводить пациентов из стационара в поликлинику?

—Эксперты ВШЭ дали и такую рекомендацию. Но кто будет в поликлинике делать эту работу? Нехватка участковых терапевтов и педиатров составляет в России 40 процентов от минимального расчетного норматива. Коэффициент совместительства у них 1,3-1,5. Врач в поликлинике и сейчас не справляется с потоком больных. Вдобавок на него свалили диспансеризацию и неотложные вызовы, которые он просто физически не в состоянии выполнить. Неужели он сможет еще и обслуживать койки дневного стационара, как рекомендуют дорожные карты? Врач — живой человек. Его невозможно, как томограф, эксплуатировать в три смены. Тут никакое повышение зарплат не поможет. Кстати, в России не  хватает и среднего медицинского персонала. Медсестер в участковой службе у нас всего в 1,2 раза больше, чем врачей.

—Может, теперь, когда закрываются стационары, узкие специалисты пойдут в поликлиники на должность участковых терапевтов?

—Вы в это верите? Я нет. Скорее, продолжится отток врачей из поликлиник. За последние два года количество участковых терапевтов в стране сократилось еще на 8 процентов. Общее число больничных коек в Российской Федерации уменьшилось на 5 процентов, притом что, как я говорила, объемы лечения у нас изначально недостаточные. Количество лечебных учреждений сократилось на 15 процентов. Объем платных услуг возрос на 31 процент.

—Вряд ли президентские указы подразумевали такое…

—Конечно, нет! Это полное искажение их сути: они были направлены на развитие здравоохранения, а не на сокращение коек и увольнение врачей. Больше того: во многих случаях чиновники действовали небескорыстно. С тем, что в последнее время происходило в Москве, по моему мнению, должна разбираться не только Счетная палата, но и прокуратура. В любом случае, действия, ведущие к сокращению объемов медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, надо немедленно прекратить. Медицина — сфера очень чувствительная. Ведь тут и до социального взрыва недалеко.

—Значит, сэкономить так, как предлагала Высшая школа экономики, не получится?

—Разрушение здравоохранения — не экономия. Так же, как и передача государственных больниц на аутсорсинг частным компаниям: это заведомо проигрышный для налогоплательщиков вариант. Нужно искать реальные точки увеличения эффективности здравоохранения. Например, подумать над приоритетами затрат. В 2014 году Минздрав обозначил два основных направления: строительство перинатальных центров и диспансеризацию. Но давайте подумаем — если в семье не хватает денег на еду и одежду, никто не задумывается о строительстве дачного домика. Зачем сейчас выкладывать огромные средства на перинатальные центры? Может, стоило бы вместо этого поддержать уже существующие федеральные учреждения, а не закрывать их? О диспансеризации и так много сказано. Врачи не справляются с уже существующим потоком больных. Кто будет лечить новых? Еще одна точка неэффективности — страховые медицинские организации. Они берут от полутора до двух процентов средств ОМС за свои услуги, да еще за счет штрафов ежегодно получают около миллиарда рублей в карман. Но штрафы как средство повышения качества работы врачей не работают. Например, ввели штраф за расхождение клинического диагноза и диагноза при вскрытии. Как думаете, как за два года изменился это показатель? Цифра уменьшилась ровно в 36 раз. Конечно, за счет приписок. А сколько можно было бы сэкономить за счет введения референтных цен на лекарства и медицинские изделия! По моим расчетам, около 100 миллиардов рублей. Плюс средства от платных услуг. Благодаря этой внутренней экономии можно было бы найти не менее 200 миллиардов рублей.

—Этой экономии хватит, чтобы поддержать систему здравоохранения на плаву?

—Несмотря на то, что в следующем году наша медицина получит около 180 миллиардов рублей за счет отмены регрессивной шкалы страховых взносов, расходы федерального бюджета сократятся. Поэтому финансирование отрасли останется в постоянных ценах на прежнем уровне. Оно сейчас недостаточное, поэтому небольшие дополнительные средства потребуются — чтобы зафиксировать ситуацию. Но она хотя бы не будет ухудшаться. Это вариант минимум.

—Однако пациенты ждут, что ситуация в медицине начнет разворачиваться в лучшую сторону…

—Если мы хотим добиться увеличения средней продолжительности жизни, серьезных вложений в эту отрасль не избежать. Нам необходимо вкладывать деньги в подготовку врачей и улучшение качества медицинской помощи, в бесплатные лекарства в амбулаторных условиях… Доказано: связь между затратами на здравоохранение и средней ожидаемой продолжительностью жизни существует.Только проявляется эта закономерность в странах, где на здравоохранение тратят до 1500 долларов в год по паритету покупательной способности. Иначе говоря, есть смысл вкладывать дополнительные деньги в медицину, которая финансируется плохо. Это сразу дает улучшение показателей. В странах с богатым здравоохранением — в Сингапуре или США — начинают действовать другие факторы. Там пытаются сократить расходы на медицину. Однако базовая проблема российского здравоохранения отнюдь не в том, что оно купается в деньгах. Медицина у нас недофинансирована. В пересчете по паритету покупательной способности мы тратим из государственных источников на душу населения всего 900 долларов в год. Я даже не буду сравнивать нашу страну с США, Германией или Швейцарией. Возьмем четыре так называемых новых страны Евросоюза: Польшу, Чехию, Венгрию и Словакию. Эти государства по уровню экономического развития находятся примерно на одном уровне с Россией, то есть, они имеют такой же объем валового внутреннего продукта, как у нас. Они давно  обогнали Россию по количеству высокотехнологичных хирургических операций на 100 тысяч населения в три-семь раз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни там на пять лет больше, чем в нашей стране. Почему? Они вкладывают в здравоохранение в полтора раза больше: наши затраты составляют 3,7 процента ВВП, а затраты новых стран Евросоюза 5,4 процента ВВП. Если сейчас мы начнем увеличивать общие расходы на здравоохранение такими же темпами, что и зарплату врачей, то к 2018 году выйдем на их уровень. Чудес не бывает: чтобы улучшить ситуацию, в любой области нужны деньги и люди. Только так можно что-то изменить.

Источник - alla-astakhova.ru