АО «Израиль pharmaceutical»

«Во всех случаях иду на помощь больному, остерегаясь вреда и несправедливости…» (Из «Клятвы Гиппократа»)

Еще в первые годы Большой алии из бывшего СССР меня смутило и озадачило то, что руководящие работники министерства здравоохранения Израиля и профсоюзы израильских врачей, встав на путь дискриминации «русских» врачей – олим, не уставали утверждать, что советская медицина находится на низком уровне и поэтому среди этих «русских» врачей преобладают недостаточно квалифицированные специалисты.

На каком основании делался такой вывод? Главным образом, на том, что советское медицинское оборудование устарело. Что и говорить, вряд ли кто станет сомневаться в техническом превосходстве израильской медицины над бывшей советской. Так, например, в кабинете болезней уха, горла, носа обыкновенного «купат холима» (поликлиники) бросается в глаза куда более совершенный и разнообразный инструментарий, чем в аналогичных кабинетах образцовых поликлиник на «нашей доисторической…» Однако, сама по себе высокая техническая оснащенность лечебных учреждений (поликлиник, больниц и т. д.) еще не обеспечивает добротного профессионализма врача, если под этим профессионализмом понимать не только обстоятельное владение системой медицинских знаний и умелое использование  медицинской техники, но и совокупность определенных качеств личности, особенно нравственных, без которых нет и не может быть настоящего врача. Не может ли такая техника превратить врача в свой придаток, подавляя в нем личностное, душевное, эмоциональное отношение к больному? Способен ли врач, который становится рабом этой самой техники, достойно представлять самую гуманную профессию в мире? Не подвергается ли он, этот врач, духовной, нравственной деградации?

Об этом с тревогой говорят сами медики. Вот что пишет автор известной книги «У постели больного (Воспоминания врача)» проф. З. М. Черфас:

«Медицина получила чудеснейшую аппаратуру и могучие возможности фармакологии. Фетишизация техники привела, однако, к ослеплению врачей, девальвации их клинического мышления… Врачи очень часто совершенно не разговаривают с больным, не знают его имени. Чудесный, успокаивающий и вместе с тем пытливый «врачебный» взгляд почти исчез из практики. Врач своей «врачующей» рукой не прикасается к коже больного, теряя сильнейшие диагностические и терапевтические навыки. Постепенно медицина из науки абсолютного гуманизма превращается в науку технологически-коммерческую, при которой интересы перемещаются из зоны любви и сострадания в зону коммерческой прибыли».

Неудивительно, что в последние годы в Израиле (и не только в Израиле) явно снижается моральная ответственность работников здравоохранения. Впрочем, начался этот процесс значительно раньше. Еще в 2001 году в израильской русскоязычной газете «Новости недели» появилась заметка «Оперируют кошелек больного?». В ней речь шла о заседании финансовой комиссии Кнессета, на котором тогдашний глава отдела министерства финансов Галь Гершкович заявил, что в больницах страны зачастую проводят катетеризации только в целях наживы. «Израиль – чемпион мира по количеству подобных операций, — утверждал Гершкович. – Число катетеризаций выросло после того, как цена на них повысилась». По словам этого ответственного работника минфина, аналогичная ситуация наблюдается и в области операций на желчном пузыре. От себя добавим, что и этими операциями дело не ограничивается. Пытаясь защитить честь тех израильских хирургов, которые предпочитают делать операции за деньги (и весьма солидные!), главный врач больницы «Ихилов» профессор Габи Барабаш, в свою очередь, заявил о том, что в других странах людям приходится подолгу ждать операций, тогда как в Израиле удалось полностью решить эту проблему.

Не правда ли, довольно странная логика? По ней выходит, что надо сделать все медицинское обслуживание высокооплачиваемым, и тогда, дескать, не будет никаких очередей. Но как же быть  с теми больными, которые принадлежат к социально слабым группам населения? А ведь их, живущих за чертой бедности, уже в те годы насчитывалось 1 миллион 250 тысяч, в том числе свыше 500 тысяч детей. В настоящее время, по данным Института Национального Страхования (Битуах Леуми), количество лиц, живущих за «чертой бедности», составляет 1 млн. 830 тыс. человек, в том числе 861 тысячу детей, т. е. почти четверть населения страны. Они все чаще жалуются на возрастающие недостатки медицинского обслуживания, на врачей, проявляющих к ним откровенное равнодушие, черствость, а то и грубость, оскорбительные реплики, порою в сочетании с невежеством. Если к тому же у тебя, больного человека, нет толстого кошелька, то терпеливо жди месяцами и даже годами, когда подойдет твоя очередь на операцию, на прием к крупному специалисту. В конце концов тебя проконсультируют, прооперируют, но сделают это без того вдохновения и энтузиазма, без той ответственности, как по отношению к людям весьма и весьма обеспеченным. Какая уж тут любовь к больному, милосердие к нему, бескорыстное желание поставить его на ноги! И это, увы, происходит в условиях небывалого научно- технического прогресса…

Еще Жан-Жак Руссо предсказывал, что прогресс науки и техники таит в себе опасность регресса морали. Время – особенно ХХ век и начало ХХI-го с их страшными катаклизмами – подтверждает этот прогноз. По словам известного  американского философа, психолога и гуманиста ХХ столетия Эриха Фромма, научно-технический прогресс в его нынешнем состоянии, с одной стороны, способен «обеспечить роду человеческому материальные условия, необходимые для достойного и плодотворного существования», а с другой – превращает человека в раба машины, которую он «создал собственными руками». Тем самым «мы утратили чувство значительности и уникальности индивида, превратили себя в орудие внешних целей, относимся к себе как к товарам, а наши силы отчуждены от нас. Мы стали вещами, и наши ближние стали вещами… у нас нет веры в человека, нет веры в самих себя и в то, что наши силы могут создать. У нас нет совести в гуманистическом ее понимании, посему мы не осмеливаемся доверять нашим оценкам».

Словом, материальная культура, все больше опережая духовную, ведет к духовной и, следовательно, моральной деградации человечества. Налицо разрыв между захватывающим дух научно-техническим прогрессом и духовной нищетой, скудостью идейных, моральных, эстетических принципов и норм. О каких духовных, нравственных ценностях можно говорить, если все больше людей преклоняется перед культом «золотого тельца»? И чем дальше, тем сильнее. Не с этим ли культом мы все чаще сталкиваемся, когда имеем дело с современной медициной?! Пора уже нашим правителям честно признаться в том, что у нас, в Израиле, (и не только у нас), на сегодняшний день фактически имеет место не единая для всех медицина, а две: одна — для богатых и другая – для бедных. И когда говорят об израильской медицине как об  одной из лучших в мире, то, очевидно, речь идет лишь о той, которая обслуживает богатых израильтян и туристов. Эта медицина действительно заслуживает восхищения. Разумеется, к ней относятся не больничные кассы Клалит (государственная), Маккаби, Мэухедэт и Леумит (получастные-полугосударственные), а сугубо частные клиники и больницы. Поэтому не совсем справедливы те, которые с иронией заявляют: «Эта хваленная израильская медицина!». Они совершают одну из основных логических ошибок: неправомерно расширенное обобщение. 

Репатриировавшись в Израиль в 1990 году и избрав местом жительства Хайфу, мы с женой еще в Аэропорту им. Бен Гуриона вступили в больничную кассу Клалит, пробыли в ней 21 год и перебрались в больничную кассу Маккаби. Что же нас подвигло на это? Пока не было особых проблем со здоровьем, в частности, с необходимостью лечения в больничных условиях, мы оставались в Клалите. Но вот жене срочно потребовалось хирургическое вмешательство. Семейный врач направил ее в расположенную вдали от нас больницу Кармель несмотря на то, что мы живем поблизости от больницы Рамбам, которая обслуживает все больничные кассы. На вопрос: «Как нам, старым людям (мне уже было под 80, а жене – за 71), добираться до Кармеля?» семейный врач равнодушно ответил: «На такси». Мы были в шоке. Неужели ему, этому русскоязычному врачу, знавшему нас уже много лет, не было  известно, что наш единственный доход — более чем скромное пособие от «Битуах Леуми», и мы не можем позволить себе такую роскошь, как такси? Каждая поездка туда и обратно обошлась бы, как минимум, в 140 шекелей (= 35 долларов — прим. ред.). Пришлось нам, бывшим ленинградцам, болезненно переносившим до сих пор израильскую жару, несколько раз добираться в июльский зной до операции и после на автобусе, причем с пересадками. Дальше оставаться в Клалите жена не хотела. Я же, не настроенный столь категорично, колебался. Однако тоже вынужден был расстаться с ним. Из-за проблемы со зрением. По нашей просьбе купат-холим, где мы все эти годы состояли на учете, дал направление по удалению катаракты (с обоих глаз) в Рамбам. Но вследствие бюрократической волокиты, особенно характерной для Клалита, ожидание затянулось на два с лишним года, и надо было еще долго ждать. Между тем я уже почти не видел. Пробить стену бюрократического равнодушия, включая и семейного врача, не удалось. Так, спустя 21 год, мы оказались в Маккаби. Через два с половиной месяца мне удалили катаракту с левого глаза, а еще через полгода – с правого. Удалял опытный офтальмолог, специалист по катарактам. Правда, за плату в частной больнице Ассута. Иначе пришлось бы ждать еще примерно год. При этом заранее не знаешь, какой врач тебя прооперирует (не исключено, что стажер или даже студент). Рисковать не хотелось. В таком случае надо платить… Сравнивая работу Клалита и Маккаби в Хайфе, можно говорить об их плюсах и минусах. Одним из преимуществ Клалита, как самой крупной больничной кассы в стране, является то, что его поликлиники расположены, во всех районах города: даже пожилые и старые люди в большинстве своем способны дойти до них. В этом отношении Маккаби проигрывает: в его распоряжении куда меньше поликлиник и, следовательно, далеко не во всех районах города. Даже многим молодым пациентам надо добираться на транспорте, не говоря уже о людях пожилых и старых. Другое преимущество Клалита, тесно связанное с предыдущим — в более централизованном обслуживании больных. Семейные врачи принимают их на месте, а врачи — специалисты – в основном в медицинском центре «ЛИН». В Маккаби как семейные врачи, так и врачи – специалисты в большинстве своем обслуживают пациентов в разбросанных по городу офисах. Вследствие большей централизации работа врачей в Клалите подвержена более строгому административному контролю, чем в Маккаби. На первый взгляд, это воспринимается, как серьезный недостаток, но если исходить из того факта, что даже  среди врачей все еще встречается немало таких, которым присущ недостаточно высокий уровень сознательности и ответственности, то, к сожалению, трудно обойтись без административного контроля. Так, в Клалите соблюдается, как правило, нормированный рабочий день, время, отведенное на прием больных. Другое дело, этот контроль не должен сводиться к голому бюрократизму. В противном случае он неизбежно порождает формализм, который в Клалите делает почти невозможным переход больного от одного врача к другому. Это и побудило нас перебраться в Маккаби, где решение этой проблемы не составляет большого труда. Для нас этот плюс настолько значим, что перевешивает все минусы Маккаби. Вместе с тем менее строгий контроль в этой больничной кассе (все-таки она не совсем государственная!) предоставляет не только больным, но и врачам большую свободу, чем в Клалите. Однако многие из  этих врачей, в первую очередь те, кто работает в своих офисах, злоупотребляют ею. Поскольку их зарплата в немалой степени зависит от количества принимаемых клиентов (чем их больше, тем она выше), то погоня за ними становится самоцелью. Иначе говоря, такие врачи работают прежде всего ради денег, а больные превращаются в средство достижения этой цели (это свойственно и врачам Клалита, но их возможности более ограничены). Наш первый семейный врач в Маккаби не скрывал своей радости, что у него — изобилие клиентов, которых он принимает в двух офисах в разных районах города. В то же время этот врач нехотя реагировал на вопросы, обращенные к нему, как к семейному врачу. По всей вероятности, он считает, что семейный врач – это в основном диспетчер, выписывающий рецепты и дающий направления к врачам – специалистам. Такие врачи, общаясь главным образом с экраном компьютера, становятся рабами не только техники, но и денег. Словом, не стремление помочь больным, не говоря уже о врачебном долге, а деньги определяют отношение к работе. Ну, а чем больше клиентов, тем быстрее хочется их пропустить. Порой работа с ними доводится чуть ли не до конвейерной системы  обслуживания. Как на современном автоматизированном предприятии. Где уж здесь до соблюдения основ медицинской этики и деонтологии (учение о проблемах морали и нравственности — прим. ред.), а тем более – до известного постулата Гиппократа: лечить надо не болезнь, а больного.    

Довелось убедиться в этом на собственном опыте. Спустя примерно год после удаления запущенной катаракты на левом глазу обнаружилось, что в нем повреждена роговица. На операцию я не решился, и перешел от офтальмолога, удалившего мне катаракты, к другому врачу. Он выписал сильно действующие капли и пригласил явиться через два месяца. А примерно недели через три возникли вдруг жуткие боли: к глазу нельзя было прикоснуться. Отправились к врачу и он, увидев, что капли подействовали прямо наоборот, тут же дал направление в больницу, не указав конкретно в какую.  Мы выбрали «Рамбам», где хотели меня госпитализировать. С трудом уговорил перевести под свою ответственность на амбулаторное лечение. Специалист по роговице подлечил глаз (до сих пор продолжаем капать и мазать). Почему же такое могло произойти? Думается, что врач с большим  стажем работы (русскоговорящий, репатриировавшийся еще в 70-е годы) не удосужился, во-первых сказать о сути этих капель, о характере их воздействия, во-вторых, предупредить, что, если возникнут болезненные ощущения, сразу же прекратить их прием, а в-третьих (и это, пожалуй, самое главное), пригласить на проверку не через два месяца, а буквально через неделю. Иначе говоря, этот врач «забыл» о такой важной вещи, как медицинская деонтология. 

Между тем еще в средние века евреи-врачи отличались строгим соблюдением принципов и норм медицинской этики. Авторами большинства дошедших до нас средневековых руководств по деонтологии были евреи. Уже Асафу ха-Рофе (в переводе с иврита – Асаф-врач), жившему, примерно, в VI веке, приписывают врачебную клятву, которая основывалась на знаменитой гиппократовской. Кстати, до сих пор  выпускники медицинского факультета Еврейского университета в Иерусалиме, начиная с первого выпуска, приносят клятву в духе Асафа ха-Рофе.

Написанный на иврите в IХ -Х вв. трактат «Мусар харофим («Мораль врачей») призывает врача не увлекаться слишком большим числом пациентов, так как это увеличивает возможность диагностических ошибок и неправильного лечения.

Широкое признание получила присяга португальского врача еврейского происхождения Аматуса Лузитанского (1511 – 1566), в которой клятва Гиппократа была дополнена предостережениями против тщеславия и страсти к наживе, а также требованием прилежно относиться к лечению бедных.  Особо строгие нормы медицинской этики предписывает кодекс «Шулхан арух», где в разделе «Дин ха-Рофе» («Закон для врача»)  центральное место отводится врачебному долгу спасения человеческой жизни (пиккуах нефеш), невыполнение которого квалифицируется как пролитие крови, то есть убийство. По мнению выдающегося философа, ученого и врача Моисея Маймонида (1138 – 1204), главным побудительным мотивом врачебной деятельности должен быть не заработок, а бескорыстное стремление лечить всех, кто в этом нуждается. В своих сочинениях  Маймонид резко критикует врачей, наносящих вред больным из-за слабой подготовки и пренебрежения своим долгом, подчеркивая, что только врач, сочетающей интеллект с моральным совершенством, вправе лечить тело и душу человека.              

Особенно чувствительны к проявлениям дегуманизации медицины «русские» репатрианты. Они, разумеется, видят преимущества израильской медицины (за счет технического превосходства) по сравнению с бывшей советской. И не только видят, но и испытывают на себе, когда им делают сложнейшие операции на сердце, на почках, на печени и т. д., нередко возвращают зрение, а подчас и слух. Но в то же время они никак не ожидали, что столкнутся в Израиле — еврейском государстве — с равнодушно-чиновничьим отношением многих израильских врачей к личности больного, к его духовному миру, с их высокомерием и сухостью, отсутствием душевного, сердечного тепла и сопереживания. Невольно начинаешь думать, что, увы, эти врачи не имеют представления о медицинской этике, хотя и изучают ее в студенческие годы.

Не побуждает ли это бывших москвичей и ленинградцев, киевлян и минчан пожилого и старого возраста с ностальгией вспоминать о тех врачах, которые достойно представляли русскую медицинскую школу с ее гуманными традициями, с установкой на личностное отношение к больному, на доброжелательность, чуткость, сострадание к нему и постоянную готовность помочь? Как писал выдающийся русский физиолог, психолог и психиатр В. М. Бехтерев, «если после беседы с врачом больному не становится легче, то это не врач!». Никакая техническая вооруженность, никакие самые умные машины не в силах заменить гуманность врача, его способность выслушать больного, проникнуть в его душевный мир, уловить всю гамму его чувств и переживаний, благотворно воздействовать на него словом…

Однако было бы легкомысленно сваливать всю вину за дегуманизацию медицины на ее технический прогресс. Увы, и до него хватало недостойных врачей. Даже в античном мире. Так, знаменитый древнеримский врач Гален (129 – 200 н. э.), который боготворил Гиппократа, обвинял современных ему медиков в невежестве, коррупции, и абсурдной разобщенности. Коррупция, по его убеждению, состоит в небрежении обязательствами, в ненасытной жажде денег, в лени и праздности духа. Пороки эти ведут за собой атрофию ума и воли врача. «Личность, которая хочет стать истинным врачом, – писал Гален, — не только презирает богатство, но она в крайней степени приучена к перегрузкам, любит напряженный ритм работы. Нельзя и представить себе, что такой работяга может позволить себе напиваться, объедаться, предаваться усладам Венеры, короче говоря, служить своей нижней части тела. Все это потому, что истинный медик – друг умеренности, сколько и истины». Можно было бы, изучив все открытое Гиппократом, весь остаток жизни посвятить применению познанного, открыть недостающее. Но, — добавляет Гален, — «невозможно, считая богатство самой ценной из добродетелей, изучая и применяя искусство не на благо людей, но ради наживы, достичь ее цели». 

Я, естественно, далек от мысли, что в Израиле живут и здравствуют только врачи, лишенные чувства любви и сострадания к больным людям, бескорыстия и честности, элементарных норм общечеловеческой и медицинской этики.  Среди израильских врачей, конечно же, есть немало доброжелательных, отзывчивых, совестливых людей, которые пришли в медицину не из меркантильных соображений, а по зову сердца и души. Но, увы, надо прямо признать, что на сегодняшний день не они делают погоду, определяют атмосферу в израильском здравоохранении.

В свое время в «Новостях недели» была опубликована статья русскоязычной журналистки Инны Стессель об израильской медицине «Требуется диагноз». Видимо, можно теперь поставить его. Израильская медицина (и не только израильская) все больше страдает от такой болезни, как моральная, сердечная недостаточность. Что же делать? Как лечить ее? Как остановить продолжающийся процесс духовной, нравственной деградации израильской медицины по мере дальнейшего совершенствования медицинской техники, технологии, методов диагностики? Очевидно, для этого необходима всесторонняя гуманизация подготовки медицинских кадров, всей системы здравоохранения, всех областей жизни израильского общества. И начинать это надо со школьной (если не с детсадовской) скамьи…

Невозможно представить себе современного врача без широкого кругозора, без эрудиции не только в разных областях медицины, но и в таких отраслях научных знаний, как психология, педагогика, этика, логика, социология, а также в литературе и искусстве. Еще Гиппократ говорил: «Врач должен быть психологом, твердым дипломатом, артистом и педагогом».

Особенно важно для врача знание психологии человека – как здорового, так и больного. «Благодаря психологии, — писал И. П. Павлов, — я могу представить себе сложности данного субъективного состояния… посмотреть, войти в субъективное состояние другого, «вчувствоваться», «всмыслиться»… Но, увы, многие израильские врачи (и не только израильские)  игнорируют это. Разве правильно поступает врач, когда бесстрастно заявляет больному человеку, что он неизлечим? На вопрос: «Зачем же надо ему это говорить?» следует ответ: «В Израиле больных не обманывают. Они должны знать, что с ними происходит и что их ожидает по нашим прогнозам». Но настоящий врач-гуманист не скажет неизлечимому больному (за редким исключением), что он обречен. Недаром Гиппократ утверждал, что слово может лечить, но может и убить.      

Может быть, целесообразно было бы включить в преподаваемый будущим израильским врачам курс медицинской этики некоторые материалы из истории не только израильской, но и русской медицины, свидетельствующие о ее ярко выраженной гуманистической направленности, о подвижнической и самоотверженной деятельности многих российских медиков. Например, о выдающемся офтальмологе профессоре Л. Л. Гиршмане (1839 – 1921), имя которого носит Институт глазных болезней и одна из улиц в Харькове, где он жил и работал. Однажды студенты медицинского факультета Харьковского университета обратились к нему с просьбой выделить самое главное в профессии врача. Ответ профессора вкратце был таков: среди людей оставаться человеком, хотеть и уметь в больном видеть своего брата и друга, любить правду и лишь перед ней одной преклоняться, не извлекать корысти из несчастья, не делать ремесло из священного призвания врача. На личном примере профессор Гиршман показал, что для него это не были красивые фразы. Он всегда приходил на помощь больным, не считаясь с затратами времени. Ему принадлежат слова: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной». Он пользовался в Харькове всеобщей любовью и признательностью. И когда он умер, в день его похорон на несколько минут прекратили работу заводы, фабрики, школы, высшие учебные заведения, лечебные и другие учреждения. 

Пока еще не поздно, необходимо во что бы то ни стало бороться с ростом дегуманизации медицины. Иначе и впредь будет преуспевать принцип «больной для врача». А надо бы, чтобы ему, этому принципу, противостоял и в конечном счете взял верх над ним принцип «врач для больного». И это не только проблема народа Израиля. В ее решении нуждается все человечество.

Исаак  Юдовин